Faktor paling penting menuju cakupan kesehatan universal adalah penggunaan sumber daya yang efisien, ditambah dengan peningkatan mobilisasi sumber daya dan penyatuan yang lebih baik. Keuntungan efisiensi substansial dapat dilakukan dengan mereformasi mekanisme pembayaran rumah sakit,1 terutama karena pengeluaran untuk layanan rumah sakit yang terdiri dari salah satu bagian terbesar dari total belanja layanan kesehatan di semua negara, tidak peduli tingkat pendapatan mereka.1,2

Sistem pembayaran berdasarkan kelompok yang berhubungan dengan diagnosis (DRG) adalah satu jenis mekanisme pembayaran rumah sakit, bersamaan dengan pembayaran kapitasi, anggaran global dan kombinasi keduanya. Meskipun sistem pembayaran berbasis DRG sekarang terutama dipahami sebagai mekanisme penggantian, tujuan awalnya adalah untuk memungkinkan perbandingan kinerja di rumah sakit.3-5 Menurut definisi, DRG mengklasifikasikan kasus menurut variabel berikut: diagnosis utama dan sekunder, usia dan jenis kelamin pasien, adanya ko-morbiditas dan komplikasi dan prosedur yang dilakukan. Dengan demikian, kasus-kasus dalam DRG yang sama secara ekonomi dan medis serupa.2,3 Sistem pembayaran berbasis DRG sering disebut sebagai “berbasis kasus” atau “berbasis kasus-campuran”, namun berbasis DRG dan berbasis kasus-campuran Sistem pembayaran tidak sama.

Sejak tahun 1990an, pembayaran berdasarkan DRG secara bertahap menjadi sarana utama untuk mengembalikan rumah sakit untuk perawatan rawat inap akut di sebagian besar negara berpendapatan tinggi.5 Alasan paling sering untuk memperkenalkan pembayaran berbasis DRG adalah untuk meningkatkan efisiensi dan mengandung biaya.5 Street et Al. Telah meninjau kembali sedikit bukti yang ada mengenai dampak sistem pembayaran berbasis DRG yang berbeda di negara-negara berpenghasilan tinggi di Eropa.6 Temuan mereka menunjukkan bahwa DRG pada umumnya membantu meningkatkan efisiensi rumah sakit dengan mengurangi lama menginap rata-rata tetapi juga meningkatkan Volume kasus. Sementara itu, semakin banyak negara berpenghasilan rendah dan menengah mulai mengeksplorasi atau menerapkan sistem pembayaran berbasis DRG, sebagian besar untuk penggantian rawat inap akut. Kecuali dokumen negara atau manual tentang cara mengenalkan pembayaran berbasis kasus dan DRG5,7 tidak ada gambaran komprehensif praktik DRG di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah. Makalah ini membahas kesenjangan dalam literatur ini dengan menjadi yang pertama yang memberikan gambaran umum menyeluruh dan penilaian pengalaman DRG di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah.

Seperti halnya di banyak negara berpenghasilan tinggi, sistem pembayaran berbasis DRG biasanya diperkenalkan di negara-negara yang dijelaskan dalam makalah ini berisi biaya, untuk meningkatkan efisiensi dalam perawatan rawat inap atau untuk meningkatkan transparansi dalam kegiatan di rumah sakit. Dari jumlah tersebut, peningkatan efisiensi adalah alasan yang paling terkait erat dengan sistem pembayaran berbasis DRG dan alasan di balik diperkenalkannya sistem semacam itu di republik-republik Soviet yang masih bergulat dengan warisan kelebihan kapasitas dalam perawatan rawat inap, seperti Estonia14 dan Kirgistan.26,83 China, 84 Hungary19, Republik Yugoslavia Makedonia, 85 Rumania39 dan Serbia71 juga mengharapkan sistem pembayaran berbasis DRG untuk meningkatkan efisiensi. Membuat kegiatan rumah sakit lebih transparan bagi pembeli dan penyedia layanan adalah tujuan eksplisit di Polandia37 dan Serbia.71 Di China84 dan Republik Yugoslavia Makedonia yang lalu, diperkenalkannya sistem pembayaran berbasis DRG juga diharapkan dapat meningkatkan kualitas layanan. Di Kroasia, pembayaran berbasis DRG digunakan untuk meningkatkan jumlah kasus yang terlihat dan mengurangi daftar tunggu.13 Sebagaimana dibahas di bagian berikut, tujuan spesifik ini pada prinsipnya menentukan kapan harus memilih rancangan khusus untuk DRG- Sistem pembayaran berbasis. Sebagian besar negara berpenghasilan rendah dan menengah menggunakan pembayaran berbasis DRG sebagai mekanisme pembayaran retrospektif; Hanya bekas Republik Yugoslavia Makedonia yang menggunakan DRG sebagai dasar keputusan penganggaran prospektif. Variasi DRG yang dipilih oleh suatu negara menentukan jumlah kelompok kasus dan juga bobot biaya atau kisaran bobot biaya yang digunakan, namun penyesuaian spesifik negara, yang akan dibahas pada bagian selanjutnya mungkin diperlukan. Seperti ditunjukkan pada Tabel 2, varian DRG yang dipilih oleh negara mencakup rangkaian lengkap varian DRG yang ada. Selain itu, beberapa negara beralih dari satu varian ke varian lainnya atau mengembangkan sistem berbasis DRG mereka dari waktu ke waktu dengan melakukan penyesuaian, seperti menghasilkan pengelompokan kasus yang lebih rinci dan spesifik. Proses pengembangan mengenalkan dan menerapkan DRG yang dinamis ini tampaknya mencerminkan peningkatan kapasitas administratif dan operasional, yaitu kemampuan negara-negara untuk menjalankan sistem pembayaran berbasis DRG yang semakin canggih.

Sebagian besar negara berpenghasilan rendah dan menengah dalam penelitian ini menggunakan sistem pembayaran rumah sakit berbasis DRG yang terdiri dari sekitar 500 sampai 800 kelompok kasus. Kyrgyzstan dan Mongolia sangat luar biasa karena memiliki jumlah kelompok kasus yang jauh lebih rendah. Dalam kelompok kasus di Kirgistan lebih luas dan sistem klasifikasi kurang menuntut, karena sistem pembayaran berbasis DRG berfungsi untuk menyediakan dana bagi rumah sakit selain alokasi anggaran.5 Di Mongolia, kementerian kesehatan secara langsung membiayai banyak layanan rawat inap, 33 yang menghasilkan Lebih sedikit DRGs yang tersisa. Di sisi lain, Indonesia dan Thailand masing-masing memiliki 1.077 dan 2.300 kelompok kasus. Jumlah kelompok yang lebih tinggi mungkin mencerminkan sistem perawatan kesehatan yang lebih canggih yang menyediakan beragam layanan. Di sisi lain, lebih sedikit kelompok juga bisa menandakan bahwa pengelompokan tersebut sengaja lebih luas, yang meningkatkan kebutuhan akan penggunaan sumber daya yang efisien di sisi penyedia.

Tujuan dari plafon anggaran sebagai kebijakan adalah mengandung biaya, namun pengaruhnya dapat bervariasi. Di Hungaria, misalnya, tingkat volume yang dinegosiasikan menurun selama bertahun-tahun dan, sebagai hasilnya, masa tunggu meningkat.18 Di Mongolia, plafon volume rumah sakit telah menciptakan insentif untuk menghabiskan jumlah volume maksimum.33 Hal ini dapat dengan mudah mengarah pada penerimaan yang tidak perlu . Alokasi volume kasus yang fleksibel di seluruh rumah sakit tergantung pada tingkat pemanfaatan di dalam plafon global, seperti di Rumania, 39 kemungkinan lain. Namun, insentif bagi rumah sakit untuk meningkatkan volume kasusnya tetap ada. Di Thailand, di sisi lain, tingkat dasar bervariasi sesuai dengan jumlah keseluruhan kasus yang harus berada di dalam total anggaran.87Langkah terakhir untuk memilih varian DRG adalah proses menyesuaikannya dengan konteks negara tertentu. Hal ini terutama berlaku untuk bobot biaya tetapi juga untuk pengelompokan kasus dalam kasus sistem yang diimpor. Adaptasi diperlukan karena struktur biaya pemberian perawatan akut dapat sangat bervariasi antar negara, tergantung pada tingkat teknologinya dan tingkat kerja yang diterapkan. Jika bobot biaya tidak cukup disesuaikan, mungkin akan menimbulkan insentif yang salah. Sebagian besar negara sebenarnya telah melakukan penyesuaian bobot biaya dengan konteks negara mereka. Misalnya, Kyrgyzstan26 dan Poland37 menggunakan data penetapan biaya yang tersedia sebelum diperkenalkannya sistem berbasis DRG untuk penyesuaian berat badan mereka. Di Kroasia, studi penetapan biaya dilakukan untuk tujuan ini,11 sedangkan Republik Yugoslavia Makedonia mengambil biaya bobot dari Croatia47 dan menyesuaikannya dengan konteksnya sendiri. Sebaliknya, di Rumania, bobot biaya tidak disesuaikan sesuai dengan kenyataan klinis dan ini menciptakan insentif untuk kode atas berbagai spesialisasi medis.40Untuk memandu sistem pembayaran berbasis DRG, sebuah negara dapat memulai dengan salah satu jalur berikut atau kombinasi daripadanya: (i) sejumlah kecil rumah sakit; (Ii) subset kasus rumah sakit yang dibayar oleh DRG; (Iii) sebagian biaya; (Iv) penagihan bayangan (misalnya klaim DRG dikirim dan ada tagihan tiruan untuk menginformasikan rumah sakit dengan jumlah remunerasi yang potensial); Atau (v) tarif dasar khusus rumah sakit secara bertahap dikonversi ke tingkat nasional. Kami menemukan bahwa, seperti kebanyakan negara berpenghasilan tinggi yang tergabung dalam Organization for Economic Co-operation and Development, semua negara memprakarsai DRG sebelum menerapkan sistem pembayaran berbasis DRG secara nasional.8 Masa uji coba dan penyuluhan biasanya tersebar di beberapa Tahun. Sebagian besar negara memilih kombinasi jalur percontohan, namun yang paling sering adalah pilihan pertama yang disebutkan di sini – sejumlah rumah sakit terbatas. Opsi terakhir – tarif dasar khusus rumah sakit yang diubah secara bertahap menjadi tingkat nasional – tidak diikuti oleh negara manapun. Di beberapa negara di tahap penjajakan, DRGs telah digunakan sejauh ini untuk klasifikasi kasus saja, namun tidak untuk pembayaran, terutama di Amerika Latin. Di negara lain, kurangnya pembangkitan dan pengkodean data yang terstandarisasi dan sistematis telah memperlambat pengenalan DRGs. Dalam pilot Viet Nam, misalnya, data masukan yang relevan dicatat di tingkat rumah sakit namun tersebar di antara stasiun kerja yang berbeda di dalam rumah sakit dan oleh karena itu tidak sepenuhnya siap digunakan dalam sistem pembayaran berbasis DRG.78 Ketika metode pengkodean baru Dan alat pembangkitan data diperkenalkan, pelatihan staf medis yang ekstensif menjadi perlu, seperti yang dilaporkan secara khusus.

Sumber:

Inke Mathauer1 & Friedrich Wittenbecher2,  Hospital Payment Systems Based On Diagnosis-Related Groups: Experiences In Low- And Middle-Income Countries. Department of Health Systems Financing, World Health Organization, 20 avenue Appia, 1211 Geneva, 27, Switzerland. Department of Health Care Management, Technical University Berlin, Berlin, Germany. Correspondence to Inke Mathauer (e-mail: mathaueri@who.int). (Submitted: 29 November 2012 – Revised version received: 03 June 2013 – Accepted: 06 June 2013 – Published online: 06 August 2013.) Bulletin of the World Health Organization 2013;91:746-756A. doi:http://dx.doi.org/10.2471/BLT.12.115931