BPJS Kesehatan (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan) merupakan Badan Usaha Milik Negara yang ditugaskan khusus oleh pemerintah untuk menyelenggarakan jaminan pemeliharaan kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia. BPJS kesehatan bersama BPJS Ketenagakerjaan (dahulu bernama Jamsostek) merupakan program pemerintah dalam kesatuan merupakan program pemerintah dalam kesatuan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang diresmikan pada tanggal 31 Desember 2013. Untuk BPJS Kesehatan mulai beroperasi sejak tanggal 1 Januari 2013, sedangkan BPJS Ketenagakerjaan mulai beroperasi sejak 1 Juli 2014. BPJS Kesehatan sebelumnya bernama Askes (Asuransi Kesehatan), yang dikelola oleh PT Askes Indonesia (Persero), namun sesuai UU No. 24 Tahun 2011 tentang BPJS, PT. Askes Indonesia berubah menjadi BPJS Kesehatan sejak tanggal 1 Januari 2014 (Kementerian Kesehatan RI, 2013).

Iuran jaminan kesehatan adalah sejumlah uang yang dibayarkan secara teratur oleh peserta, pemberi kerja dan/ atau pemerintah untuk program jaminan kesehatan. Atas dasar iuran yang dibayarkan setiap peserta berhak memperoleh manfaat jaminan kesehatan yang bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis yang diperlukan. Adapun manfaat Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) BPJS Kesehatan sebagai berikut : (Kementerian Kesehatan RI, 2013) :

  1. Pelayanan kesehatan tingkat pertama, yaitu pelayanan kesehatan non spesialistik mencakup:
  2. Administrasi pelayanan
  3. Pelayanan promotif dan preventif
  4. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis
  5. Tindakan medis  non  spesialistik,  baik  operatifmaupun  non operatif
  6. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
  7. Transfusi darah sesuai kebutuhan medis
  8. Pemeriksaan penunjang diagnosis laboratorium tingkat pertama
  9. Rawat inap tingkat pertama sesuai indikasi (Kementerian Kesehatan RI, 2013)
  10. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, yaitu pelayanan kesehatan mencakup:
  11. Rawat jalan, meliputi:
  12. Administrasi pelayanan
  13. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan sub spesialis
  14. Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis
  15. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
  16. Pelayanan alat kesehatan implant
  17. Pelayanan penunjang diagnostic lanjutan sesuai dengan indikasi medis
  18. Rehabilitasi medis
  19. Pelayanan darah
  20. Peayanan kedokteran forensik
  21. Pelayanan jenazah di fasilitas kesehatan
  22. Rawat Inap yang meliputi:
  23. Perawatan inap non intensif
  24. Perawatan inap di ruang intensif
  25. Pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan oleh Menteri (Kementerian Kesehatan RI, 2013)

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) adalah badan hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial.BPJS terdiri dari BPJS Kesehatan dan BPJS Ketengakerjaan. Adapun kepesertaan BPJS  meliputi : (Kementerian Kesehatan RI, 2013).

  1. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar Iuran.
  2. Pekerja adalah setiap orang yang bekerja dengan menerima gaji, upah, atauimbalan dalam bentuk lain.
  3. Pemberi kerja adalah orang perseorangan, pengusaha, badan hukum, atau badan lainnya yang mempekerjakan tenaga kerja, atau penyelenggara negara yang mempekerjakan pegawai negeri dengan membayar gaji, upah, atau imbalan dalam bentuk lainnya.

Peserta tersebut meliputi: Penerima Bantuan Iuran (PBI) JKN dan bukan PBI JKN dengan rincian sebagai berikut:

  1. Peserta PBI Jaminan Kesehatan meliputi orang yang tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu.
  2. Peserta bukan PBI adalah Peserta yang tidak tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu yang terdiri atas:
  • Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu:
  1. Pegawai Negeri Sipil
  2. Anggota TNI
  3. Anggota Polri
  4. Pejabat Negara
  5. Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri
  6. Pegawai Swasta
  7. Pekerja yang tidak termasukhuruf a  sampai  dengan  huruf f yang     menerimaUpah (Kementerian Kesehatan RI, 2013)
  • Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu:
  1. Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja mandiri
  2. Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan penerima Upah.
  3. Pekerja sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b, termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan.
  • Bukan Pekerja dan anggota keluarganya terdiri atas:
  1. Investor
  2. Pemberi Kerja
  3. Penerima Pensiun
  4. Veteran
  5. Perintis Kemerdekaan
  6. Bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang mampu membayar Iuran.
  • Penerima pensiun terdiri atas:
  1. Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun
  2. Anggota TNI dan Anggota Polri yang berhenti dengan hak pensiun
  3. Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun
  4. Penerima Pensiun selain huruf a, huruf b, dan huruf c
  5. Janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun sebagaimana dimaksud pada huruf a sampai dengan huruf d yang mendapat hak pensiun.

Anggota keluarga bagi pekerja penerima upah meliputi:

  • Istri atau suami yang sah dari Peserta
  • Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari Peserta, dengan kriteria:
    1. Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri
    2. Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (duapuluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal. Sedangkan Peserta bukan PBI JKN dapat juga mengikutsertakan anggota keluarga yang lain (Kementerian Kesehatan RI, 2013).
  • WNI di Luar Negeri

Jaminan kesehatan bagi pekerja WNI yang bekerja di luar negeri diatur dengan ketentuan peraturan perundang-undangan tersendiri (Kementerian Kesehatan RI, 2013). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 69 tahun 2013 tentang Standar tarif pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama dan fasilitas kesehatan tingkat lanjutan dalam penyelenggaraan program jaminan kesehatan dibedakan menjadi :

  • Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan. BPJS Kesehatan membayar kapitasi setiap bulan maksimal tanggal 15 (Lima Belas) bulan berjalan tanpa perlu diajukan klaim oleh Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.
  • Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan yang melaksanakan pelayanan kesehatan kepada Peserta Program Jaminan Kesehatan berupa Rawat Inap Tingkat Pertama dan pelayanan Kebidanan dan Neonatal.
  • Tarif Indonesian – Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG’s adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit.

Dulu tarif di Indonesia Diagnosis Related Group (DRG) sekarang menjadi Case Based Groups/CBGs untuk pelayanan di Rumah Sakit. Diagnostic Related Group’s adalah sistem pemberian imbalan jasa pelayanan pada PPK yang ditetapkan berdasarkan pengelompokan diagnose, tanpa memperhatikan jumlah tindakan/pelayanan yang diberikan.  Konsep ini dikembangankan di AS pada peserta programMedicare dan Medicaid, melalui suatu studi yang diselenggarakan oleh ‘’Yale – University’’(1984). Tujuan penerapan DRG’s adalah untuk upaya pengendalian biaya dan menjaga mutu pelayanan (Sulastomo, 2000).

DAFTAR PUSTAKA

Sulastomo, 2000, Manajemen Kesehatan, 92, 9-100, 194-200, Gramedia PustakaTama, Jakarta

Undang- Undang Repbulik Indonesia Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5256

KESEHATAN, A. F. KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 455/MENKES/SK/XI/2013.