Ruang Lingkup Verifikasi Klaim BPJS Kesehatan terdiri dari Verifikasi Administrasi Klaim dan Verifikasi Pelayanan Kesehatan dimana masing masing verifikasi tersebut dijelaskan di bawah ini:

  1. Verifikasi Administrasi Klaim

Dalam verifikasi administrasi, klaim mencakup 2 hal pokok yaitu Berkas klaim yang akan diverifikasi dan Tahap verifikasi administrasi klaim. Berkas klaim yang akan diverifikasi untuk rawat jalan meliputi Surat Eligibilitas Peserta (SEP), Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosis dan prosedur serta ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), Protokol terapi dan regimen (jadwal pemberian) obat khusus, Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi), Tanda terima alat kesehatan (kacamata, alat bantudengar, alat bantu gerak dll), Berkas pendukung lain yang diperlukan. Sedangkan Berkas klaim yang akan diverifikasi untuk rawat inap adalah Surat perintah rawat inap, Surat Eligibilitas Peserta (SEP), Resume medis yang ditandatangani oleh DPJP, Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnose dan prosedur serta ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), Laporan operasi (jika diperlukan), Protokol terapi dan regimen (jadwal pemberian) obatkhusus, Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi), Tanda terima alat kesehatan (alat bantu gerak, collarneck, corset, dll), Berkas pendukung lain yang diperlukan. Adapun tahap verifikasi administrasi klaim yaitu meliputi :

  1. Verifikasi Administrasi Kepesertaan : Verifikasi administrasi kepesertaan adalah meneliti kesesuaian   berkas klaim yaitu antara Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dengan data yang diinput dalam aplikasi INA CBGs dengan berkas pendukung lainnya.
  2. Verifikasi Administrasi Pelayanan : Hal-hal yang harus diperhatikan dalam deteksi dini administrasi pelayanan adalah :
    • Untuk kode INA CBG’s severity level III pastikan ada pengesahan dari Komite Medik.
    • Kesesuaian Spesialisasi Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) dengan diagnosa. Misalnya, pasien dengan diagnosa jantung namun DPJP-nya adalah spesialis mata, lakukan cross check ke resume medis atau poli.
    • Kesesuaian antara tindakan operasi dengan spesialisasi operator. Misalnya, dalam laporan tindakan Apendiktomi oleh operator spesialis jantung, perlu dilakukan cross check lebih lanjut. Kesesuaian antara Tipe Rumah Sakit dan kompetensi dokter di Rumah Sakit tersebut. Misalnya : Tindakan Kraniotomi yang dilakukan di Rumah Sakit Type D, Tindakan CABG yang dilakukan di Rumah Sakit yangperlu dilakukan cross check lebih lanjut. Koding yang ditentukan koder tidak unbundling. Contoh : Diabetes Melitus with Nephrophaty menjadi Diabetes Melitus (Diagnosa Primer) dan Nephrophati (Diagnosa Sekunder). Perhatikan Readmisi untuk diagnosa penyakit yangsama, jika pasien masuk dengan diagnosa yang sama lakukan cross check dengan riwayat pulang rawat pada episode yang lalu, apakah pada episode rawat yang lalu pasien pulang dalam keadaan sembuh atau pulang dalam keadaan pulang paksa, ataupun dirujuk. Jika pasien telah dipulangkan dalam keadaan pulang paksa maka episode rawat pada read misi merupakan kelanjutan dari pembiayaan penyakit yang sama.
    • Pada kasus special CMGs :
  3. Alat kesehatan dengan prosedur operasi :pastikan kesesuaian tagihan dengan resume medis, billing RS dan laporan operasi.
  4. Diluar prosedur operasi : pastikan kesesuaiantagihan dengan resume medis, billing RS, resepalat kesehatan, bukti tanda terima alat kesehatan.
  5. Pada kasus special drug, pastikan kesesuaianantara tagihan dengan resume medis, billing dan regimen (jadual dan rencana pemberian obat).
  6. Verifikasi Pelayanan Kesehatan

Hal-hal yang harus menjadi perhatian adalah :

  • Tingkat keparahan (severity level) sesuai dengan tipe dan kompetensi RS.
  • Verifikator wajib memastikan kesesuaian diagnosis dan prosedur pada tagihan dengan kode ICD 10 dan ICD 9 CM (dengan melihat buku ICD 10 dan ICD 9 CM atau soft copynya).
  • Perhatikan kasus dengan special CMGs yaitu :
  1. Special drugs : Steptokinase, Deferiprone, Deferoksamin, Deferasirox, Human albumin.
  2. Special prosedurs, contoh : Tumor pineal – Endoscopy, Pancreatectomy dll. Diperlukan surat keterangan dokter sebagai keterangan atau laporan operasi untuk special prosedur yang dilakukan.
  3. Special investigations : CT Scan, Nuclear Medicine, MRI, Diagnostic and prosedur imaging on eye. Kasus yang mendapatkan special investigation telah dilengkapi bukti pelayanan penunjang sebelumnya, seperti : MRI dilakukan setelah ada hasil X-ray dan CT Scan, dsb.
  4. Special prosthesis : subdural grid electrode, cote graft, TMJ prosthesis, Liquid Embolic (for AVM), Hip Implant/knee implant. Perhatikan kesesuaian diagnosa utamadan prosedur yang dilakukan, misal : TMJ Prosthesisdilakukan pada kasus fraktur os temporomandibular/ temporomandibular joint, ditangani spesialis THT kraniofasial/ Bedah Mulut
  5. Sub-acute group : hari rawat 43 s/d 103 hari dan Chronic Group : hari rawat 104 sampai dengan Sesuaikan masa rawat pasien dengan rekomendasi pulang dari DPJP pada visite terkahir di rekam medis. Untuk kasus-kasus dengan diagnosa berbiaya tinggi lakukan kunjungan ke bangsal perawatan atau Customer visite. Pastikan assessment ADL sudah dilakukan dan dikuatkan dengan customer visit
  6. Ambulatory package, contoh : hemodialisa, radioterapidll.
  • Kasus-kasus bayi baru lahir dengan BBLR (Berat Badan Lahir Rendah), memastikan berat badan bayi kurang dari 2500 gram dengan resume medis dan apabila diperlukan melihat surat keterangan lahir. Memastikan bayi baru lahir yang tidak memiliki masalah medisdari persalinan normal maupun section menjadi satu bagian tagihan persalinan.
  • Memastikan bayi baru lahir tidak sehat dari persalinan normalmaupun dari seksio sesaria menjadi tagihan terpisah dari persalinan ibu.
  • Pada kasus-kasus yang sudah ditegakkan diagnosa pastikan pada kunjungan berikutnya harus menggunakan kode diagnosis Z (kontrol).
  • Perhatikan pasien yang menjalani rawat jalan dan dilanjutkan dengan rawat inap pada hari yang sama hanya bisa ditagihkan sebagai satu episode rawat inap. Ruang Lingkup Verifikasi Klaim BPJS (Teknis Verifikasi Klaim BPJS)
  • Dalam klaim pembayaran kepada BPJS Kesehatan atas pelayanan kesehatan yang telah selesai diberikan maka Faskes perlu memperhatikan bagaimana proses verifikasi dilakukan oleh BPJS Kesehatan. Proses verifikasi dilakukan melalui beberapa tahap, yaitu dengan melakukan pemeriksaan berkas dan melakukan konfirmasi. Pemeriksaan berkas sendiri merupakan pemeriksaan akan kelengkapan berkas, isian dalam berkas dan biaya yang diajukan. Sedangkan untuk verifikasi melalui konfirmasi akan dilakukan jika ada temuan khusus yang perlu dijelaskan. Berikut in bagaimana pemeriksaan berkan dan konfirmasi dilakukan.
  1. Pemeriksaan berkas, yaitu pemeriksaan meliputi kelengkapan berkas, isian dalam berkas dan biaya yang diajukan. Hal- hal yang harus diperhatikan :
  • Surat Eligibilitas Peserta :
  • Dilegalisasi Petugas BPJS Kesehatan
  • Nomor SEP
  • Identitas yang tertera di SEP (No. Kartu, Nama, Tgl Lahir,No. RM, Poli Tujuan/ Ruang Perawatan) Bandingkan data di SEP, lembar kerja dan berkas pendukung. Data di SEP harus sama dengan data di Lembar Kerja dan data di berkas pendukung
  • Pastikan untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatangani oleh DPJP.
  • Resume Medis :
    1. Medical Record dan Identitas Pasien (Nama, Tgl Lahir,dll)
    2. Tanggal pelayanan (Tanggal masuk dan tanggal Pulang untuk pasien Rawat Inap)
    3. Diagnosa Primer, Diagnosa Sekunder dan Prosedur/ Tindakan
    4. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) : nama jelas dan tanda tangan.
    5. Passtikan tanggal pelayanan sama dengan tanggal di SEP dan tanggal di Resume Medis
    6. Pastikan identitas di Resume Medis sama dengan Identitas di SEP
    7. Diagnosa yang dituliskan DPJP dalam Resume Medis sesuaidengan koding yang ditentukan koder pada Aplikasi INACBG
    8. Prosedur atau tindakan yang dilakukan sesuai dengandiagnosa primer dan diagnosa sekunder
    9. Pemeriksaan kode diagnosis pasien, prosedur yang dilakukan.
    10. Pemeriksaan biaya pelayanan kesehatan atas kode diagnose dan prosedur yang dientry serta kesesuaian dengan kode INA-CBG’s yang dihasilkan. Untuk menjadi perhatian pada diagnosis dengan biaya mahal dan kemungkinan penagihan berulang (double )
  1. Melakukan konfirmasi dalam hal ditemukan sesuatu yang perlu mendapat perhatian khusus maka bisa dilakukan konfirmasi. Hal ini dilakukan untuk memperoleh bukti atau mendapatkan informasi atas klaim-klaim yang mendapat perhatian, antara lain:
  • Konfirmasi administrasi pelayanan Yaitu melakukan konfirmasi kepada coder dengan meminta bukti-bukti pendukung/ penunjang yang diperlukan, diagnosis primer maupun sekunder dan prosedur yang ada di dalam resume medis pasien.
  • Konfirmasi administrasi klaim lain konfirmasi administrasi bukti-bukti special CMG. Dalam langkah-langkah konfirmasi tersebut diatas apabila tidak didapatkan adanya bukti-bukti maka klaim dikembalikan kepada petugas klaim RS untuk dilengkapi atau diperbaiki.
  1. Purifikasi data : Purifikasi berfungsi untuk mengvalidasi output data INA-CBG’s yang ditagihkan Rumah Sakit terhadap data penerbitan SEP. Purifikasi data yang terdiri dari No SEP, Nomor Kartu Peserta dan Tanggal SEP. Langkah dalam melakukan purifikasi adalah sebagai berikut :
  • Penarikan data INA-CBG’s dapat menggunakan pengiriman file TXT ataupun dengan WEB Service.
  • Melakukan proses verifikasi administrasi
  • Verifikator mencocokan lembar kerja tagihan dengan bukti pendukung dan hasil entry rumah sakit.
  • Verifikator dapat melihat detail data pasien dengan mengklik row yang akan dilihat sehingga akan tampil data detail.
  • Proses verifikasi lanjutan

Verifikasi lanjutan dengan tujuh langkah dilaksanakan dengan disiplin dan berurutan untuk menghindari terjadi error verifikasi dan potensi double klaim. Verifikasi lanjutan terdiri dari :

  1. Verifikasi double klaim untuk dua (atau lebih) pelayanan RITL Tahap ini berguna untuk melihat kasus readmisi atau pasien yang dipulangkan hanya secara administrasi.
  2. Verifikasi double klaim RJTL yang dirujuk langsung ke RITL Dalam hal ini klaim yang dapat disetujui adalah klaim RITL. Hal yang perlu diperhatikan verifikator adalah pasien yang pada pagi hari mendapatkan pelayanan rawat jalan dan pada sore hari pasien mendapatkan pelayanan UGD dan dirujuk ke pelayanan RITL maka dalam kasus ini pelayanan yang dilakukan pada pagi hari dapat diklaimkan sedang pelayanan IGD pada sore hari tidak dapat diklaimkan. Bisa saja terjadi kasus dimana pasien yang memang secara rutin sudah melakukan hemodialisa pada suatu ketika dirawat inap untuk diagnosis yang tidak berhubungan dengan diagnosis, pada saat pasien tersebut dirawat inap dan harus menjalani hemodialisa maka pelayanan rawat jalan hemodialisa juga dapat diklaimkan sendiri.
  3. Verifikasi double klaim untuk dua (atau lebih) pelayanan RJTL. RJTL yang mendapatkan pelayanan 2 atau lebih pelayanan pada hari yang sama dimungkinkan terjadi karena konversi data yang berulang atau penerbitan 2 atau lebih SEP pada hari yang sama.
  4. Verifikasi klaim terhadap kode INA CBGs berpotensi tidak benar Langkah ini menyaring kode INA CBGs yang tidak layak bayar dan diperlukan analisis lebih lanjut, misalnya : kasus yang tidak dijamin, bayi lahir sehat.
  5. Verifikasi terhadap kode Diagnosa yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku, misalnya : Infertilitas.
  6. Pemeriksaan bebas Langkah verifikasi ini adalah pemeriksaan dengan alasan lainlain untuk kasus-kasus yang tidak termasuk dalam kategori langkah-langkah sebelumnya, namun harus ditidaklayakkan
    karena alasan lain.
  • Finalisasi Klaim
  • Verifikator dapat melihat klaim dengan status pending
  • Umpan balik pelayanan

Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikembangkan di Indonesia merupakan bagian dari Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) yang diselenggarakan melalui mekanisme asuransi sosial yang bertujuan agar seluruh penduduk Indonesia terlindungi dalam sistem asuransi sehingga mereka dapat memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. Perlindungan ini diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerinta.